El registro fiable mediante medios digitales de la posición de los implantes, es la clave para poder diseñar una procedimiento de trabajo mediante flujo digital completo en rehabilitaciones sobre implantes. La captura de la posición de los implantes mediante un escáner de implantes basado en la fotogrametría nos permite obtener la exactitud y precisión deseados, pudiendo diseñar a partir de ahí un protocolo simple y fiable que nos permite obtener trabajos de gran calidad mejorando los tiempos de trabajos y disminuyendo los costes
Planteamiento (objetivos y descripción del procedimiento)
La obtención de ajustes pasivo es el mayor quebradero de cabeza cuando nos enfrentamos a la realización de una rehabilitación fija sobre implantes. Dado que en la actualidad las capacidad de nuestros sistemas CAD-CAM para obtener estructuras con el ajuste necesario está fuera de toda duda, el problema surge al capturar la posición intraoral de los implantes. Ni las impresiones convencionales, ni el escaneado intraoral, son capaces de asegurarnos la obtención de registros que nos garanticen de forma predecible el ajuste pasivo. Es cierto que contamos con métodos de impresión convencionales, como la FRI (férula rígida de impresión) que sí han probado su eficacia, pero nos obligan a múltiples citas y al empleo de materiales como escayolas de impresión para conseguir el objetivo. En cuanto a los escáneres intraorales, hay varios factores, como el stitching o el best fit, que afectan a su exactitud cuando hablamos de arcadas completas implantosoportadas; careciendo además de la precisión deseada. Se están desarrollando estrategias que intentan subsanar estas deficiencias, como el uso de scanbodies diseñados específicamente para arcadas completas, la fabricación de estructuras individualizadas a partir de un primer escaneado para referenciarlas con los scanbodies en un segundo escaneado y corregir su posición1, etc; pero de nuevo añaden fases extra de trabajo y carecen por el momento de literatura científica que las respalde.
Los escáneres de implantes basados en la fotogrametría pueden suponer una alternativa fiable a estas técnicas2. Con la generalización del flujo digital, comienzan a ser estudiados con más frecuencia en la literatura científica, con resultados muy interesantes que confirman su capacidad para generar registros de la posición de los implantes que aúnen exactitud y precisión, y que, por tanto, nos ofrezcan un método predecible para llegar al ajuste pasivo. Aunque la oferta es escasa, uno de ellos, PIC Camera, lleva años en el mercado y la bibliografía disponible confirma su idoneidad para registrar la posición de los implantes. La obtención clínica de un registro fiable mediante este escaner de implantes (PIC Camera)3 es la llave que nos permite trabajar en un flujo digital completo. Este tipo de flujo de trabajo es deseable porque nos permite trabajar sin necesidad de generar modelos físicos, acortando las fases de trabajo clínicas y sobre todo de laboratorio, lo cual redunda en un tratamiento más ágil en tiempos y en una reducción importante de los costes, y en la mejora global de la experiencia tanto para el clínico como para el paciente. Presentamos un protocolo de trabajo diseñado para realizar rehabilitaciones sobre implantes en un entorno de flujo de trabajo completamente digital tanto en clínica como en laboratorio, empleando como material restaurador la zirconia monolítica, material que presenta cualidades que encajan perfectamente en el universo de la prótesis digital.
Metodología (Paso a paso)
— La primera fase de trabajo, en clínica, consiste en la toma de todos los registros necesarios para iniciar el trabajo. En primer lugar, hay que registrar mediante el escáner intraoral la situación actual del paciente, para poder trasladarla al programa de diseño. Por tanto, se escanea la situación de ambos maxilares (incluyendo prótesis provisionales, ya sean fijas o removibles), y la relación intermaxilar. Una vez finalizado este escaneado, si el paciente es portador de una prótesis provisional atornillada, como en el caso que presentamos, se retira la misma y se escanea el maxilar sin la prótesis para registrar perfectamente la encía (fig. 1). Seguidamente se procede a atornillar los PIC transfer (fig. 2), que son los scanbodies específicos para la PIC Camera, y a tomar la posición de los implantes; lo que
obtenemos es un archivo .stl que relaciona la posición de los implantes entre sí (fig. 3). Además, son necesarias dos fotografías extraorales, una con retractores y otra de sonrisa. Ya en el laboratorio, se integra, en este caso empleando el programa de diseño Modellier (Zirconzahn), el archivo .stl obtenido con el escáner de implantes, con los obtenidos mediante el escáner intraoral (fig. 4). A partir del montaje obtenido, se diseña la prótesis atornillada (fig. 5), y se comparte este diseño con el clínico, para que lo apruebe o bien sugiera las modificaciones que considere necesarias. Una vez aprobado, se fresa un prototipo en una resina PMMA de prueba, Tri-In (Zirconzahn) (Fig.6), mediante una fresadora M1 (Zirconzahn)
— La segunda fase de trabajo se inicia con la prueba clínica del prototipo de PMMA (fig. 7).Se comprueba la correcta disposición espacial de los dientes, la dimensión vertical, la oclusión, y la estética, individualmente y en conjunto con la morfología facial. La prueba puede ser modificada en clínica de forma aditiva o sustractiva si son necesarios ajustes oclusales o en la morfología de los dientes, ajustes que se trasladarán al diseño final. Solo en casos en que las modificaciones en el diseño fueran de envergadura, habría que realizar otro prototipo y una nueva prueba.
Una vez aprobada la prueba, y realizadas las modificaciones que pudieran ser pertinentes mediante Modellier, se procede al fresado de la prótesis final, en la misma fresadora que fresó la prueba, en zirconia Prettau 2 (Zirconzahn) (fig. 8). La Prettau 2 es una zirconia precoloreada y con gradiente de color, que presenta un compromiso óptimo entre translucidez y resistencia, permitiéndonos realizar restauraciones de arcada completa con una naturalidad sobresaliente. Posteriormente se llevan a cabo todos los procesos de acabado de la misma: en primer lugar, acuarelado de la misma con con Colour Liquid Prettau Aquarell (fig 9), con objeto de intensificar la caracterización en profundidad; sintetizado en el horno, en un proceso de 12 h. de duración en el que la zirconia alcanzará sus características finales en cuanto a tamaño y resistencia mecánica (fig 10); maquillaje con ICE Zirkon 3D stains; y en Aquellos casos que lo requieran, estratificación de incisales o encías de porcelana mediante Fresco Ceramics, hasta el acabado final
La tercera fase del protocolo ya es exclusivamente clínica y consiste en la colocación de la prótesis, que se atornilla en este caso directamente sobre pilares con un torque de 15 Ncm. (Fig. 12); realizándose mínimos ajustes oclusales si son necesarios. Finalmente se toma una ortopantomografía (Fig. 13) para verificar el ajuste de la prótesis sobre los pilares.
Discusión
Describimos un protocolo ideado para realizar rehabilitaciones completas en zirconia monolítica mediante un flujo de trabajo completamente digital. La clave para el éxito del mismo el la toma de la posición de los implantes mediante un escáner de implantes basado en la fotogrametría, la PIC Camera.
Los escáneres intraorales son una herramienta usado desde hace ya mucho tiempo4, y el éxito de los mismos en la toma de impresiones para gran parte de las restauraciones sobre implantes está sobradamente comprobado5. Sin embargo, una situación en la que todavía no podemos >confiar en ellos en la rehabilitación de arcadas completas6,7. El hecho de contar con varios tramos entre implantes en los que las referencias son mínimas hace que en escaneado vaya perdiendo exactitud a medida que nos alejamos del punto de inicio del mismo, y especialmente tras superar la curva anterior del maxilar8; esta falta de exactitud nos impediría lograr el deseado ajuste pasivo. Ello hace que diversos autores hayan buscado ayudas para conseguir la adecuada exactitud y precisión en el escaneado intraoral de arcadas completas, utilizando dispositivos auxiliares10, diversos tipos de férulas11, superposición de los scanbody registrados mediante escaneado y cbct12, etc. Los escáneres de implantes basados en la fotogrametría son una opción muy interesante para conseguir la apropiada relación entre los implantes que nos asegure el ajuste pasivo en maxilares completos13. Aunque se usan desde hace más de una década, han sido poco investigados hasta tiempos recientes en la literatura. En los últimos años ya han surgido estudios que demuestran su superioridad de esta tecnología, concretamente la PIC Camera, en términos de exactitud y precisión14 sobre los escáneres intraorales15,16 y las impresiones convencionales17, sin ser influenciados, como en el caso de los escáneres intraorales, por el tipo de arco o el número de implantes18. Especialmente interesante es su comportamiento cuando hablamos de precisión19: los escáneres de implantes se muestran muy consistentes20, lo que nos indica que siempre conseguiremos el mismo registro independientemente del operador, del tiempo empleado en su toma, o de otros factores colaterales que afectan a la precisión de los escáneresintraorales21. Sin embargo, hay que reseñar que no todos los escáneres de implantes parecen comportarse con la misma fiabilidad: modelos de otros fabricantes obtienen unos resultados peores respecto a los escáneres intraorales22. El hecho de que mediante el registro que tomamos con la PIC Camera nos aseguramos la pasividad del ajuste, nos permite trabajar con prótesis de zirconia monolítica. La zirconia es un material con una trayectoria ya importante en la prótesis dental23 y que, tras sus últimas evoluciones, ha mejorado notablemente sus cualidades tanto a nivel estético24 como en cuanto a su comportamiento ante las fuerzas oclusales25 y al respeto de las superficies antagonistas26. Sin embargo, es un material que necesita una pasividad absoluta en el asentamiento, ya que de lo contrario puede fracturarse al atornillar la prótesis. El registro de la posición de los implantes mediante la PIC Camera nos permite, al garantizar la pasividad, trabajar en flujo digital completo y elaborar la restauración en zirconia monolítica, sin necesidad de emplear estructuras primarias de titanio o tibases. Ello redunda en una simplicidad de las estructuras que puede favorecer su estabilidad a largo plazo, ya que no hay componentes que puedan desensamblarse; y además supone una reducción significativa en los costes y en los tiempos de trabajo.
Conclusiones y perspectivas
La incorporación de un escáner de implantes basado en la fotogrametría en el proceso de elaboración de una rehabilitación sobre implantes nos permite trabajar en un flujo digital completo. Gracias a ello aumentamos la agilidad del tratamiento, ya que disminuimos las fases clínicas y de laboratorio; mejoramos la predecibilidad del mismo, y también la experiencia de los pacientes, que no tienen que someterse a impresiones convencionales o a un gran número de citas para poder finalizar el tratamiento. Por todo ello, la aplicación de este protocolo supone, a nivel de laboratorio, una vía para mejorar los productos, la eficiencia y la calidad.
Artículo publicado en QUINTESSENCE TÉCNICA VOLUMEN 11, AÑO 2023, NÚMERO 6. Descarga el artículo completo aquí
